Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Kommunen måste, innan man tar ut avgift för insatser till äldre eller funktionsnedsatta, försäkra sig att den enskilde har ekonomiskt utrymme för att betala. En inkomstförfrågan görs därför till var och en som ska betala sådan avgift. Med ledning av denna förfrågan räknas ett avgiftsutrymme fram. Storleken på avgiften kommer att beroende av insatsernas omfattning och avgiftsutrymmets storlek.

Enligt socialtjänstlagen ska den enskilde ha kvar ett förbehållsbelopp när boendekostnad är betald. Avgiften beräknas sedan på det ekonomiska utrymme som eventuellt finns kvar. Den högsta avgiften som kan tas ut av kommunen är för i år 2 660 kr per månad. Eventuella kostnader för mat betalas därutöver. Om aktuella inkomstuppgifter inte inkommer, kommer avgiften beräknas utifrån maxtaxa.

Fyll i formuläret och skicka tillbaka i bifogat svarskuvert snarast möjligt, dock inom 21 dagar.

Frågor rörande inkomstförfrågan besvaras av Sonja Sjöberg/Kristina Åberg, tfn 0140-687 09, mailadress: avgifter.vard-omsorg@tranas.se

1. Personuppgifter
Namn
	Personnummer
	
Make/maka/sambo
	Personnummer
	
Adress
	Postadress
	
E-post
	Telefon	Telefon make/maka/sambo
 	
Civilstånd
□Ensamstående                                                    □Gift, sammanboende
□Sammanboende                                                 □Gift, lever åtskilda

□ Jag väljer att inte fylla i denna inkomstförfrågan
Genom att avstå från att fylla i ekonomiska förhållanden på nästkommande sidor i denna blankett som rör mig eller make/maka innebär det att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

___________         ________________________            __________________________________
Datum                          Sökande                                                            Make/maka/sammanboende	

Till vem ska räkningen/avgiftsbeslutet sändas om annan än ovan
□Jag vill att räkningen skickas till nedanstående
□Jag vill att avgiftsbeslutet skickas till nedanstående	Relation:
□God man           □Förvaltare
□Anhörig            □Annan
	
Namn
	
Adress
	Postadress	Telefon
	
□ Jag önskar blankett för autogiro

2. Inkomster före skatt år 2026
Inkomst	Egen inkomst 2026	Make/makas inkomst 2026	
Garantipension	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Tilläggspension	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Efterlevandepension, skattepliktig	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Inkomstpension	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Premiepension	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Inkomstpensionstillägg (ej avgiftsgrundande) 	                                    kr/mån	                                                   kr/mån	
Tjänstepension, tex KPA AMF	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Privat pensionsförsäkring	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Utlandspension, skattepliktig	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Övriga pensioner	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Äldreförsörjningsstöd	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Bostadstillägg för pensionärer
Bostadstillägg	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Särskilt bostadstillägg	                                    kr/mån	                                    kr/mån	
Övriga skattepliktiga inkomster
Arbetsskadelivränta	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Näringsverksamhet	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Inkomst av tjänst	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Sjuk- och aktivitetsersättning	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Sjukpenning	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Skattepliktig livränta	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Övriga skattepliktiga inkomster	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Övriga ej skattepliktiga inkomster
Livränta, ej skattepliktig	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Efterlevandepension, ej skattepl	                                    kr/mån	                                                   kr/mån	
Övriga ej skattepliktiga inkomster	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Utländskpension, ej skattepliktig	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
Inkomst av kapital för år 2025
Ränta/Utdelning av kapital	                                                   kr/år	                                                   kr/år	
Inkomst av uthyrning av privatbostad	                                                   kr/mån	                                                   kr/mån	
□Erhåller försörjningsstöd

3. Boendekostnad
Registrera uppgifter i någon/några av nedan passande alternativ

Typ av boende    □Hyrd bostad                       □Bostadsrätt

Månadshyra/månadsavgift_________         Bostadsyta, kvm ________

Ingår hushållsel	□Ja      □Nej
Ingår varmvatten	□Ja      □Nej
Ingår vatten		□Ja      □Nej
Ingår värme		□Ja      □Nej
Ingår sophämtning	□Ja      □Nej

Eventuella inkomster av uthyrning fylls i under punkt 2 Inkomst av kapital

□Egen fastighet

Totalt taxeringsvärde  ____________kr

Bostadsyta, kvm _________

Ägarandel _______%

Eventuella inkomster av uthyrning fylls i under punkt 2 Inkomst av kapital

Lån på egen fastighet/bostadsrätt
Långivare	Skuldbelopp kr	Räntesats %	

			

□Bor i särskilt boende/gruppbostad inom äldreomsorgen/Stöd & omsorg

4. Individuellt förbehållsbelopp
Familjesituation, ange ålder för barn 0-18 år ____________
Försörjningsskyldighet för studerade, ange ålder 19-21 år _________
Kostnader för 	God man ____kr/mån, bifoga kopia på betald faktura
		Fördyrad kost _____kr/mån, ange orsak nedan, bifoga läkarintyg
Öv extraordinära utgifter ______kr, age nedan, bifoga kvitto samt ev läkarintyg/utlåtande

5. Övriga upplysningar (här kan ni bl a ange vilket land ni erhåller utländsk pension från, samt anledningar till ansökan om individuellt förbehållsbelopp)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

6. Underskrift
Jag/vi försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är korrekta och fullständiga. Lämnade uppgifter kan komma att kontrolleras	
Ort/datum

Sökandes underskrift

	Namnförtydligande
	
Make/maka/sambo

	Namnförtydligande
	
Underskrift av uppgiftslämnare (om ej den sökande)

	Relation samt telefonnummer